Приложение Ж
(рекомендуемое)

ФОРМА РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ
В ОХРАННЫХ ЗОНАХ СЕТИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ

                                                             Срок хранения:
                                                                  постоянно
_______________________________
 наименование эксплуатационной
         организации

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                               ____________________________
                                               должность, инициалы, фамилия
                                               ____________________________
                                                       личная подпись
                                               "__" _______________ 20__ г.

                               Разрешение N _____
        на проведение работ в охранных зонах сети газораспределения

Место производства работ __________________________________________________
                            наименование газопровода, давление, диаметр,
                                                 материал,
___________________________________________________________________________
                способ прокладки, километр или пикет трассы
Начало работ ____________ ч _______________ мин "__" _________ 20__ г.
Окончание работ _________ ч _______________ мин "__" _________ 20__ г.
Организация - заказчик работ (физическое лицо) ____________________________
                                                   наименование, адрес,
___________________________________________________________________________
              телефон (фамилия, инициалы, паспортные данные)

Организация - производитель работ (физическое лицо) _______________________
                                                      наименование, адрес,
___________________________________________________________________________
              телефон (фамилия, инициалы, паспортные данные)
Руководитель работ ________________________________________________________
                                   должность, инициалы, фамилия
Выполняемые работы:

N п/п	Наименование и этапы выполнения работ	Исполнитель (должность, инициалы, фамилия)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ	

Характер опасных производственных факторов ________________________________
Меры  безопасности  при  производстве  работ  (указать условия, при которых
будет  произведена  работа;  конкретные  меры предосторожности; инструкции,
которыми необходимо руководствоваться)
___________________________________________________________________________

    Примечания
    1  Лица,  имеющие  намерение  производить  работы в охранных зонах сети
газораспределения,  обязаны не менее чем за три рабочих дня до начала работ
пригласить      представителя     эксплуатационной     организации     сети
газораспределения на место производства работ.
    2  Производство  работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении
на   проведение   работ  в  охранных  зонах  сети  газораспределения  срока
запрещается.

Разрешение  на  проведение  работ  в  охранных зонах сети газораспределения
выдал:
_______________________________ ___________________ "__" __________ 20__ г.
  должность, инициалы, фамилия     личная подпись

                                                                       М.П.

Разрешение  на  проведение  работ в охранных зонах сети газораспределения и
схемы  (планы) участков трасс газопровода получил, с условиями производства
работ ознакомлен.
_______________________________ ___________________ "__" __________ 20__ г.
  должность, инициалы, фамилия     личная подпись

                                                                       М.П.

Срок  действия  разрешения  на  проведение  работ  в  охранных  зонах  сети
газораспределения продлен до "__" __________ 20__ г.
                                                                       М.П.

Разрешение  на  проведение  работ  в  охранных зонах сети газораспределения
приостановлено по акту от "__" __________ 20__ г. N ______________.
                                                                       М.П.

---------------------------------------------------------------------------

В разрешении на  проведение работ в охранных зонах сети газораспределения
отказано.

Причина отказа ____________________________________________________________

Представитель
эксплуатационной
организации       ______________________ ______________ "__" ______ 20__ г.
                   должность, инициалы,  личная подпись
                         фамилия

                                                                       М.П.

С причинами       ______________________ ______________ "__" ______ 20__ г.
отказа ознакомлен  должность, инициалы,  личная подпись
                         фамилия

---------------------------------------------------------------------------

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
                                               ____________________________
                                               должность, инициалы, фамилия
                                               ____________________________
                                                       личная подпись
                                               "__" _______________ 20__ г.

                                Разрешение
                  на возобновление работ в охранных зонах
                          сети газораспределения

___________________________________________________________________________
       адрес производства работ, наименование газопровода, давление,
                            диаметр, материал,
___________________________________________________________________________
                способ прокладки, километр или пикет трассы
___________________________________________________________________________
                    производитель работ, адрес, телефон
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, инициалы, паспортные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                 наименование эксплуатационной организации
___________________________________________________________________________
                           характеристика работ

N п/п	Выявленные нарушения, номер акта на приостановку работ в охранных зонах сети газораспределения	Выполненные мероприятия по устранению нарушений	Время проведения мероприятий	

Разрешение выдал:
_______________________________  ___________________ "__" _________ 20__ г.
 должность, инициалы, фамилия       личная подпись

                                                                       М.П.

Разрешение получил:
_______________________________  ___________________ "__" _________ 20__ г.
 должность, инициалы, фамилия       личная подпись

    Приложение: схемы (планы) участков трасс газопровода.